Avant la mise en route du traitement par insuline

 

S’assurer au préalable par un examen ophtalmologique avec fond d’oeil que le patient n’est pas atteint d’une forme sévère de rétinopathie diabétique : rétinopathie pré-proliférante ou proliférante, qu’il conviendrait alors de traiter par photocoagulation laser avant de mettre en route le traitement par insuline.

Mieux vaut initier l’auto surveillance des glycémies capillaires avant de débuter l’insuline, pour laisser au patient ou à son entourage le temps de s’y familiariser.

 

Mise en route et choix du schéma initial

 

En première intention, préférer l’association d’une injection quotidienne d’insuline et d’une monothérapie ou bithérapie orale par anti-diabétiques oraux.

S’il existe un risque d’hypoglycémie, il est préférable d’utiliser une insuline lente. L’insuline NPH est à risque d’hypoglycémie, notamment, chez les personnes âgées.

Mieux vaut choisir une dose faible pour la première injection d’insuline, mettant à l’abri du risque d’hypoglycémie : 10 unités ou 0,2 unités/kg, en précisant au patient que cette dose initiale est souvent insuffisante pour avoir un effet visible sur la glycémie.

 

insulines

 

Schéma d’adaptation des doses d’insuline

 

  • augmenter par palier de 2 ui la dose d’insuline en cours si les 3 glycémies du réveil sont > 1,45g/L (soit 8 mmol/L)
  • augmenter de 2 ui la dose d’insuline en cours si les 3 dernières glycémies du réveil sont > 1,08 g/L (soit 6 mmol/L)
  • diminuer de 2 ui la dose d’insuline en cours, s’il survient, sans explication évidente, une hypoglycémie ou une glycémie < 0,60 g/L (soit 3,3 mmol/L), pendant le sommeil, au réveil, ou pendant la période d’action de l’insuline
  • diminuer la dose de Sulfamide hypoglycémiant, s’il survient, sans explication évidente, une hypoglycémie ou une glycémie < 0,60 g/L (soit 3,3 mmol/L), en dehors de la période de l’insuline.

En cas de maladie (fièvre) ou déshydratation, il existe un risque accru de coma hyperosmolaire par hyperglycémie. Il convient donc d’augmenter la surveillance des glycémies capillaires et ne pas hésiter à intensifier le traitement.

Si malgré l’augmentation de la dose d’insuline basale, le taux d’HbA1c reste > 8%, un schéma d’intensification sera alors nécessaire pour réguler le contrôle glycémique. Il faudra alors adresser votre patient à l’endocrinologue afin de passer à deux injections par jour, notamment si la glycémie avant le petit-déjeuner est inférieure à 1,26 g/L (soit 7 mmol/L) et si la glycémie avant le dîner est > 1,26 g/L et/ou si des hypoglycémies surviennent.

 

Informer des effets indésirables potentiels

 

  • la prise de poids, le plus souvent inférieure à 5 kg, est habituelle dans les mois suivant la mise en route d’un traitement par insuline
  • la survenue possible d’hypoglycémie

 

De même, il faut apprendre au patient et à son entourage :

  • les symptômes les plus fréquents d’hypoglycémie : sueurs, tremblements, fringale, pâleur, fatigue brutale
  • les circonstances de survenue des hypoglycémies (repas insuffisant en glucides, exercice physique, dose excessive d’insuline)
  • les moyens de prévenir les hypoglycémies quand les situations les favorisant sont inévitables (prise d’une collation supplémentaire, diminution de la dose d’insuline)
  • les moyens de les corriger par un apport oral de 15 g à 20 g de glucides (soit 3 à 4 sucres, 1 cuillère à soupe de confiture, 1 verre de jus de fruit ou de soda classique) suivi d’une collation glucidique
  • leur conseiller d’avoir en permanence avec soi de quoi se « resucrer »